Oferta sólo para personas con diabetes residentes en Colombia.
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Oct
Nov
Dic
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2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Nombre:
Apellido:
Dirección:
Ciudad:
Departamento:
País:
Teléfono:
Edad:
--- Edad ---
De 10 a 15
De 15 a 20
De 20 a 25
De 25 a 30
De 30 a 35
De 35 a 40
De 40 a 45
De 45 a 50
De 50 a 55
De 55 a 60
De 60 a 65
De 65 a 70
De 70 a 75
Más de 75
Correo Electrónico:
ACTUALMENTE ME CONTROLO CON:
Insulina:
Si
No
Utiliza Inyector? :
Si
No
Cúal?
Medicamentos Orales:
Tiene Glucómetro:
Si
No
Cúal?
Tipo de diabetes:
--- tipo ---
Tipo 1
Tipo 2
Otro Tipo
Gestasional
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